АИС «Эксперт»

Что такое АИС «Эксперт»? 

Система поддержки принятия решения при отборе случаев оказания медицинской помощи для проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). Территориальный фонд ОМС Московской области, Федеральный фонд ОМС (тиражирование на все субъекты РФ). 

Проблема 

В российской системе обязательного медицинского страхования (ОМС) застрахованы более 146 миллионов человек. Когда любой из них обращается за медицинской помощью, регистрируется страховой случай. Сведения о каждом таком случае вносятся в реестр счета – это файл формата XML с более чем сотней параметров. Он содержит информацию об услугах, оказанных медицинской организацией, включая сведения о применении лекарственных препаратов. Кроме того, в реестре счета есть сведения о диагнозе, результатах и исходе лечения. 

В 85 субъектах РФ и г. Байконуре работают территориальные фонды ОМС. Около десяти тысяч медицинских организаций оказывают помощь людям, предоставляют информацию об оказанных медицинских услугах и, на ее основании, получают средства ОМС на оплату своей деятельности. На основе этих данных происходит не только движение значительных финансовых средств, но и принятие управленческих решений о развитии и совершенствовании системы ОМС в стране. 

Проверки в системе ОМС условно делятся на технологические, проводимые в автоматизированном режиме, и экспертные. К технологическим относятся форматно-логический контроль и медико-экономический контроль. К экспертным – медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) и экспертиза качества оказанной медицинской помощи (ЭКМП).  

Эксперту необходимо обнаружить все дефекты в медицинских счетах, что становится очень сложной задачей, так как количество счетов очень велико. 

Задача 

Проводить анализ дефектов медицинских счетов с помощью методов искусственного интеллекта и, как следствие, увеличивать производительность труда медицинских работников. 

Что содержится в счетах? 

В реестре счетов содержится информация об оказанных услугах. Всего несколько десятков параметров: 

- Номер медицинской организации; 

- ФИО врача; 

- ФИО пациента; 

- Код диагноза; 

- Сроки лечения и т.п.  

Результат 

- Разработана полнофункциональная информационная система, 

- Количество дефектов, найденных экспертами при проведении проверок по рекомендации системы, в 3-4 раза выше, чем без ее использования, 

- Увеличение объёма проверяемых данных с 3-5 % до 100 %. 

Принцип работы системы 

- Использование машинного обучения для построения модели на исторических данных, 

- Применение обученной модели для предсказания вероятности наличия дефекта в случаях оказания медицинской помощи за новый период, 

- Используемые данные – реестры счетов ТФОМС (за исключением персональных данных), 

- Отдельно предсказываются дефекты МЭЭ, отдельно ЭКМП. 

Дальнейшее развитие 

В настоящее время АИС «Эксперт» уже функционирирует более чем в 15 регионах России. Подключение программы осуществляется отдельно для каждого региона по следующей схеме: 

В дальнейшем планируется организация системы с централизованным управлением: 

 О проекте на CNEWS